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ひとり親家庭医療証交付(更新)申請書・受給資格変更(喪失)届出書ダウンロード

[2019年5月9日]

ID:3845

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申請書等の名称

ひとり親家庭医療証交付(更新)申請書・受給資格変更(喪失)届出書

ダウンロード書類

記載要領

  • 対象者の情報を記入の上、押印してください。
  • 対象者全員の情報を記入してください。(住所については、同上の場合は記入不要)
  • 医療保険の加入状況欄は、申請の際に対象者になる方の健康保険証を確認しますので、未記入で構いません。

※その他の欄は、未記入で構いません。

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お問合せ

東大阪市 市民生活部 医療助成課 

電話: 06(4309)3166

ファクス: 06(4309)3805

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