自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書
申請書等の名称
自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書
ダウンロード書類
自立支援医療費(育成医療)支給制度利用の手引き(申請案内) (PDF形式、160.93KB) 別ウィンドウで開きます- 自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書 (サイズ：155.60KB) 別ウィンドウで開きます
- 自立支援医療(育成医療)意見書 (サイズ：47.15KB) 別ウィンドウで開きます 別ウィンドウで開きます
指定医療機関の医師に作成してもらってください。
- 自立支援医療(育成医療)同意書兼世帯状況申出書 (サイズ：47.51KB) 別ウィンドウで開きます
- 自立支援医療受給者証等記載事項変更届(育成医療) (サイズ：30.49KB) 別ウィンドウで開きます
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記載要領
- 自立支援医療費(育成医療)は医療等の給付を目的としているため、事前申請が原則であり、治療を開始するまでに申請が必要です。
やむを得ない事情で申請手続が遅れた場合は、治療期間中に限り3週間の緩和措置を講じております。 治療が開始された日から3週間以内に、保健センターで手続を済ませてください。 3週間を越えて申請手続をした場合、原則として3週間以前に受けた治療に対しての医療給付は受けられません。
なお、3週間以内であっても治療終了後に申請はできません。 - 申請には上記の書類のほかに、健康保険証およびマイナンバー関係書類を持参してください。
備考：詳しくは、上記の「自立支援医療費(育成医療)支給制度」利用の手引き(申請案内) をご確認ください。 - 自立支援医療費(育成医療)の受給期間内に治療用補装具を使用する場合は、保健センターで手続を行えば費用の給付を受けることができます。