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子ども医療証交付申請書・受給資格変更(喪失)届出書ダウンロード

[2019年5月9日]

ID:3846

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申請書等の名称

子ども医療証交付申請書・受給資格変更(喪失)届出書

ダウンロード書類

記載要領

  1. 保護者の情報を記入の上、押印してください。
  2. 対象になる子どもの情報を記入してください。
    お子様が4人以上いる場合は、2枚記入してください。
  3. 保護者欄には、原則として、児童手当受給者の情報を記入してください。

なお、医療保険加入状況欄は、申請の際に対象になる子どもの健康保険証を確認しますので、未記入で構いません。

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お問合せ

東大阪市 市民生活部 医療助成課 

電話: 06(4309)3166

ファクス: 06(4309)3805

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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