東大阪市介護保険住宅改修研修会(第2部：11月11日15時開始)申込 入力画面

法人名称　(例　株式会社○○○)

事業所名称　(例　□□□営業所)

上記2の事業所所在地

郵便番号（ハイフンを含めての入力も可能です）
例:0000000 または 000-0000

住所

事業所登録番号　(例　9999999999)

フリガナ　(姓と名の間は1文字空ける　例　カイゴ　ハナコ)

漢字　(姓と名の間は1文字空ける　例　介護　花子)

電話番号(ーは除いて入力)

メールアドレス(半角英数(記号))

「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。

（確認のためメールアドレスをもう一度入力してください。）