ページの先頭です

共通メニューなどをスキップして本文へ

東大阪市

あしあと

    令和5年度 東保健センター「血糖値を下げる教室」申込 入力画面

    以下の質問にそってご回答の上、お申込みください。

    *定員に達した場合、ご希望に添えないことがありますのでご了承ください。
    *3日間1コースの教室です。

    ここからアンケートのフォームです
    • 1.参加希望日 *すべて月曜日 (必須

    • 必須、30文字以内)



    • 必須、8文字以内。半角英数(記号))

    • 必須

      郵便番号(ハイフンを含めての入力も可能です)
      例:0000000 または 000-0000

       

      住所


    • 必須、12文字以内。半角英数(記号))


    • 必須登録時にメールが送信されます。)

      「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。

    • 7.血糖値が高めでお困りの方はどなたですか (必須

    • (30文字以内)





    • 必須

    • (300文字以内)