様式第１（第２条第１号関係）
公園使用許可申請書
年　　月　　日　　
（宛先）東大阪市長

申　請　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　年　　月　　日　
電　　話　　　　　　　　　　　　　　　
職　　業　　　　　　　　　　　　　　　	
使用する公園名及び公園施設

	
公園使用の目的	　	
公園使用期間	　　自　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時
　　至　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時	
公園使用の内容	　	
確認事項	該当することをご確認のうえ、□に✔印を記入してください。
□暴力団の利益になるような使用ではありません。	
（注）　申請者が法人の場合は、申請者住所、氏名、生年月日及び職業の欄に、主たる事務所の所在地、名称、代表者の氏名及び生年月日並びに営業種目を書いてください。