様式第１２（第７条第２号関係）

公園	占用廃止
原状回復	届書	□占用廃止
□原状回復	
年　　月　　日

　（宛先）東大阪市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　届出者
氏名	
許可を受けた年月日
　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
	
許可番号
　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　号
	
占用廃止又は原状回復した公園施設又は占用物件

	
占用廃止又は原状回復した年月日
　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
	
（注）
　届出者が法人の場合は、届出者住所及び氏名の欄に、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名を書いてください。