様式第５（第２条第５号関係）
　	公園許可事項変更申請書	□　使用
□　設置
□　管理
□　占用	
年　　月　　日
　　（宛先）東大阪市長
住　　所　　　　　　　　　　　
申請者　ふりがな　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日
職　　業　　　　　　　　　　　	
許可番号　　　　　　　　第　　　　号	許可年月日　　年　　月　　日	
変更する事項

	
変更する理由

	
確認事項	該当することをご確認のうえ、□に✔印を記入してください。
□暴力団の利益になるような使用ではありません。	
（注）１　申請者が法人の場合は、申請者住所、氏名、生年月日及び職業の欄に、主たる事務所の所在地、名称、代表者の氏名及び生年月日並びに営業種目を書いてください。
　　　　２　公園施設の設置又は公園の占用の許可を受けた者が、この申請書を提出するときは、設計書、仕様書及び図面を各部添付してください。