様式第１３（第８条第２項関係）

公園	占用
使用	料還付申請書	□占用料
□使用料	
年　　月　　日
　　（宛先）東大阪市長
　　　　　　　　　　　　　　　　 住所
　　　　　　　　　　申請者
氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職業	
許可を受けた年月日
　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
	
許可番号
　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　号
	
許可を受けた公園名

許可を受けた行為、公園施設、占用物件等許可の内容

既納の占用料又は使用料の額

還付を申請する理由

（注）１　申請者が法人の場合は、申請者住所、氏名及び職業の欄に、主たる事務所の所在地、名称、代表者氏名及び営業種目を書いてください。
　　　２　この申請書を提出するときは、許可書を添付してください。