様式第１１（第８条関係）
煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

年　　月　　日
　（宛先）東大阪市　　消防署長
届出者　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予定日時	　　年　　月　　日　　時　　分から
　　年　　月　　日　　時　　分まで	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	立入禁止の方法	　	
煙火の種類及び数量	打ち上げ	仕掛け	火薬
使用量	
	cm玉	cm玉	cm玉	cm玉			
	個	個	個	個	　		
目的	　	
消火設備	　	
危害予防の方法	　	
打上げ
仕掛け	に直接従事する	　	
責任者の氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　３　危害予防の方法欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　　４　打上げ・仕掛け場所の略図を添付すること。