様式第４１（第２３条第１項関係）
許可証明申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）東大阪市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　	
事務所名称	
	
事務所所在地	
	
許可の種別	
	
許可の年月日
及び番号	年　　月　　日　　　　　　　　　第　　　　号	
火薬類の種類及び数量	
	
申請の理由	

備考	
	
備考　申請者が法人の場合は、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。