様式第４０（第２２条第４項関係）
火薬類所有権取得届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）東大阪市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　	
名称		
事務所所在地		
		
職業		
代表者の住所及び氏名	
	
火薬類の種類
及び数量		
火薬類の所在場所		
前所有者の住所		
所有権取得の理由		
取得年月日	年　　　月　　　日	
備考		
備考　届出者が法人の場合は、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。