様式第２９（第１６条関係）
火薬類製造・取扱保安責任者等選任・解任届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）東大阪市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　	
名称		
事務所所在地		
製造所等所在地		
選任・解任の別	区分	選任・解任の年月日	氏　　　　　　名	免状番号	
選任
解任	製　消　貯
正　副　代	 年　　月　　日		甲　　　　号
乙　　　　号
丙　　　　号	
選任
解任	製　消　貯
正　副　代	 　　年　　月　　日		甲　　　　号
乙　　　　号
丙　　　　号	
選任
解任	製　消　貯
正　副　代	 　　年　　月　　日		甲　　　　号
乙　　　　号
丙　　　　号	
選任
解任	製　消　貯
正　副　代	 　　年　　月　　日		甲　　　　号
乙　　　　号
丙　　　　号	
選任
解任	製　消　貯
正　副　代	 　　年　　月　　日		甲　　　　号
乙　　　　号
丙　　　　号	
備考　１　届出者が法人の場合は、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　選任の場合は、経歴書と保安手帳の写しを添付すること。
３　選任・解任の別、区分については、該当するところを○で囲むこと。