様式第２８（第１５条第４項関係）
保安教育計画を定めるべき消費者の指定取消申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）東大阪市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　	
消費許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　　第　　　　号	
指定の年月日及び番号	年　　月　　日　　　第　　　　号	
理由		
備考		
備考　申請者が法人の場合は、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。