様式第１５（第１０条第１項関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）東大阪市長

届出者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　	
名称		
事務所所在地	　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　	
製造施設又は
販売所の所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　	
製造又は販売する
火薬類の種類		
廃止する製造営業
又は販売営業の　　　　許可の年月日及び番号	年　　月　　日　　　　　　　　　第　　　　号	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止の理由		
備考		
火薬類製造営業・販売営業廃止届出書
備考　届出者が法人の場合は、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。