様式第２１（第１４条関係）
防火管理計画（変更）届出書
年　　月　　日
（宛先）東大阪市　　消防署長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理権原者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　　　

工事責任者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
建築物	所在地	電話　　　　　　　　　　　　　	
	名称	　	
	用途	　	
工事概要	　	
防火管理計画の概要	　	
その他必要事項	　	
　備考　１　防火管理計画書を添付すること。
　　　　２　防火管理計画を変更した場合は、速やかに届け出ること。