様式第２０（第１３条関係）
道路掘削工事防災計画（変更）届出書
年　　月　　日
　（宛先）東大阪市消防長
届出者　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事期間	着工　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
完了(予定)　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
工事場所	　	
工事目的	　	
工事企業者	住所	　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
	工事担当者	　	
 工事施工者	住所	　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
	現場責任者		
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　工事概要（日程、工程、作業時間を含む。）防災用資器材保安対策等の内容及び関係図面を添付すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。