様式第１９（第１２条関係）
消防用設備等設計届出書
年　　月　　日
　（宛先）東大阪市　　消防署長
届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　	
工事の場所	　	
工事を行う
防火対象物の名称	　	
消防用設備等又は
特殊消防用設備等の種類	　	
の工事施工者
特殊消防用設備等
消防用設備等又は	住所	（電話　　　　　　　　）	
	氏名
法人の場合は名称及び代表者氏名	　	
又は消防設備士
工事責任者	住所		
	氏名	　	
	免状の種類及び指定区分	種第　　　類	都道府県知事	第　　　　　　　　号
年　　月　　日交付	
工事の種別	１　新設　　２　増設　　３　移設　　４　取替え
５　改造　　６　その他	
着工予定日	年　　月　　日	完成予定日	年　　月　　日	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　１　工事の種別欄は、該当する事項を○印で囲むこと。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。