様式第１８（第１１条の２関係）
指 定  道 等 （変 更） 届 出 書
年　　月　　日
　（宛先）東大阪市　　消防署長
届出者　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称		
	代表者氏名	　	
道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　３　道等の経路概略図、設置されている設備等の概要書及び火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。