様式第１７（第１１条関係）
核燃料物質
放射性同位元素
圧縮ガス
液化ガス
火薬	貯蔵取扱い（変更）届出書	
年　　月　　日
　（宛先）東大阪市　　消防署長	
	届出者
住　所
（電話　　　　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は
取扱いの場所	所在地　　　　　　　　　　　　　　　	（電話　　　　　　　　　　　　）	
	名称		
品名及び
最大数量	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
	　			
貯蔵又は
取扱い方法の概要	　	
取扱責任者氏名	　	
貯蔵又は取扱い
場所の位置構造及び
設備の概要	　	
消防用設備等又は
特殊消防用設備等の概要	　	
貯蔵又は取扱いの
開始予定期日又は期間	　	
その他必要な事項	　	
※　 受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　３　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。