様式第１６の３（第１０条第１項関係）
少量危険物
指定可燃物	貯蔵又は取扱いタンク検査申請書	
年　　月　　日
　（宛先）東大阪市消防長
申請者　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱い場所	所在地		
	名称		
水張検査又は
水圧検査の別		
タンク最大常用圧力	kPa	
タンクの構造	形状	　	容量	ℓ	
	寸法	　	
	材質記号及び板厚	mm	
タンクの製造者及び検査希望年月日	　	
貯蔵又は取扱いの
届出年月日及び番号	年　　月　　日　　　　第　　　　号	
※　受　付　欄	※　経過欄	※　手数料欄	
　	検査年月日

検査番号
	　	
　備考　
　　　１　検査申請の際、当該タンクの構造明細図書を１部添付すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。