様式第１６の２（第９条第３項関係）
少量危険物　
指定可燃物　
灯油販売業　	貯蔵
取扱い	廃止届出書	
年　　月　　日
　（宛先）東大阪市　　消防署長
届出者　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵、取扱い又は販売の場所	所在地		
	名称	　	
類、品名及び
最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	１日最大取扱数量	
	　				
届出種別及び年月日	　	
廃止年月日		
廃止の理由	　	
備考	　	
※受付欄	※処　　理　　欄	
　	　	
　　備考
　　　　１　届出種別及び年月日欄には、少量危険物、指定可燃物又は灯油販売業の別及び当
該施設の届出年月日を記入すること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。