様式第１５（第９条第１項関係）
少量危険物
指定可燃物	貯蔵
取扱い	（変更）届出書	
年　　月　　日
　（宛先）東大阪市　　消防署長
届出者　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地		
	名称	　	
類、品名及び
最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
	　	　			
周囲の状況
（保有空地）	東	西	南	北	
	m	m	m	m	
貯蔵又は取扱い方法の概要	　	
貯蔵又は取扱い場所の位置、構造及び設備の概要	　	
消防用設備等又は
特殊消防用設備等の概要	　	
防火の責任者又は
危険物取扱主任者氏名	　	
貯蔵又は取扱いの
開始予定期日又は期間	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　３　貯蔵又は取扱い場所の見取図を添付すること。