様式第１０（第８条関係）
火災とまぎらわしい煙又は
火炎を発するおそれのある行為の	届出書	

年　　月　　日
　（宛先）東大阪市　　消防署長
届出者　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	　　年　　月　　日　　時　　分から

　　年　　月　　日　　時　　分まで	
発生場所
（目標）	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。