様式第９（第７条関係）
水素ガスを充填する気球の設置（変更）届出書
年　　月　　日
（宛先）東大阪市　　消防署長
届出者　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	（電話　　　　　　　　　　　　）	
	氏名	　	
看視人氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　他　　　　名	
設置期間	掲揚	　自　　　　　　　　　　　　　至	
	けい留	　自　　　　　　　　　　　　　至	
設置目的	　	
設置場所	町名、番地	　	
	地上又は
屋上の別		用途	　	立入禁止
の方法	　	
充填又は作業の方法	日時	　	場所	　	
	方法	　	ガス置場	　	
構造	気球	　型		直径		材質	　	
				体積		厚さ	　	
	揚綱	材質	　	太さ	　	
	電装	電球の定格電圧	　	灯数		配線方法	直列・並列	
		電球の種類	　	
総重量		その他
必要事項	　	
支持方法	掲揚	　			
	けい留	　			
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　３　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電装の配線図（電飾を付設するものに限
る。）を添付すること。