様式第５（第７条関係）

温風暖房機・炉・厨房設備・ボイラー・給湯湯沸設備・乾燥設備・簡易サウナ設備・一般サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機･火花を生ずる設備･放電加工機	設置（変更）届出書	
　　年　　月　　日
　（宛先）東大阪市　　消防署長
 　届出者
　　　　　住　  所
　　（電話　　　　　　　　　　　　　）
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	（電話　　　　　　　　　　　　）	
	名称	　	主要用途	　	
設置場所	用途	　	床面積	m２	消防用設備等
又は
特殊消防用設備等	　	
	構造	　	階層	　			
届出設備	設備の種類	　	
	着工(予定)年月日		竣工(予定)年月日		
	設備の概要	　	
	使  用 す る
燃料・熱源・加工液	種類	使用量	
		　	　	
	安全装置	　	
取扱責任者の職氏名	　	
工事施工者	住所	（電話　　　　　　　　　　）	
	氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入する
こと。
２　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
３　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入する
こと。
４　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
５　※印の欄は、記入しないこと。
６　当該設備の設計図書を添付すること。