様式第２（第５条第２項関係）
喫　　　　　　煙
　　　　　　裸火の使用 の許可申請書
危険物品の持込み

年　　月　　日
（宛先）東大阪市　　消防署長
申請者
住　　所　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）
氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　喫　　　　　煙
　東大阪市火災予防条例第26条第１項ただし書の規定により、裸火の使用 について
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　危険物品の持込み
許可されるよう申請いたします。

記	
指定場所	所在地		
	名称		
	用途		
許可を受けよう
とする行為	内容		
	期間		
	理由		
消火設備及び特に
火災予防上講じた措置		
防火管理者
（責任者）氏名		
※　　受　　付　　欄	※　　経　　過　　欄	※　　許　　可　　欄	
			
備考　１　許可を受けようとする場所の詳細図及び付近の略図を添付すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。