休　止　・　再　開　届

年　　　月　　　日

（あて先）東大阪市長

	住　所	

	氏　名

届出者が法人の場合は主たる事務所
の所在地及び名称並びに代表者の氏
名を記入すること。
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり　　　　　　　　　を休止・再開したので届出をします。

施設の名称		
施設の所在地	　　　　℡	
休止・再開の理由		
休止の期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
再開年月日	年　　月　　日