様式第７

興行場営業地位承継届出書（相続）

年　　　月　　　日

（宛先）東大阪市保健所長

                             　　　　届出者　

                                    　             　　年　　月　　日生

　東大阪市興行場法施行細則第５条第２項の規定により、次のとおり届出をします。
施設の名称		
施設の所在地	　　　　℡	
興行場営業の許可
の年月日及び番号	     　　　　  　  年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　号	
被相続人との続柄		
被相続人	住 所		
	氏 名		
	           　　　         年　　　月　　　日	
（添付書類）
　１　戸籍謄本　２　同意書　３　許可証の写し