様式第５

興行場営業地位承継届出書（譲渡）

年　　月　　日

（宛先）東大阪市保健所長

                             　　　　届出者　住　　所

                                             氏　　名

                                   　        生年月日　　　　　　年　　月　　日生

届出者が法人の場合は、その名称、事務所所在地
及び代表者の氏名を記入すること。

届

                                     　      

　東大阪市興行場法施行細則第５条第１項の規定により、次のとおり届出をします。
施設の名称		
施設の所在地	
           ℡                       	
興行場営業の許可の
年月日及び番号	　　　　       　  年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　号	
譲渡人に
関する事項	氏名（名称）		
	住所（法人の場合は事務所の所在地）		
	（法人の場合）
代表者の氏名		
譲渡の年月日	           　　　     年　　　　月　　　　日	
（添付書類）
１　登記事項証明書　２　営業の譲渡が行われたことを証する書類
　３　許可証の写し　４　委任状（申請手続きを第三者が行う場合）