施術給付適正化への取り組みについて

本市では生活保護行政適正化の取り組みを進めており、施術報酬請求の内容点検体制を強化しています。

生活保護では、医療扶助運営要領において、必要最小限度の施術を原則として現物給付するものとされています。厚生労働省からの通知においても、施術の適正な給付にあたり、長期かつ頻度が高い施術が実施されている被保護者には、重点的に病状調査を実施することとされています。

このような状況を鑑み、本市では柔道整復、はり・きゅう及びあん摩・マッサージの施術について、指定施術者が施術券を提出される際に、以下の書類を添付していただいております。

打撲、捻挫、挫傷の施術で、初検の日から3月を超えて継続する部位があり、1月間の施術回数が15回を超える場合は、施術券の提出の際に「長期施術継続理由書」を添付してください。

はり・きゅう、あん摩・マッサージの施術で、初療の日から1年以上経過しており、1月間の施術回数が16回以上の場合は、施術券の提出の際に「1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書」を添付してください。

往療料は、歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由等により通所して施術を受けることが困難な場合に、患家の求めに応じて患家に赴き施術を行った場合に支給されるものです。患家の求めによらず定期的・計画的に施術を行う場合には、支給されません。

東大阪市の医療扶助では、往療の加算について、加算が不要な距離圏内に他の施術所がない、代替の施術者では治療が困難である等、特別の理由がある場合にのみ認めることとしています。精査の結果、必要最低限の給付と認められなかった場合、往療料給付の中断や、被保護者に対する近隣施術所への転院指導等の措置を行うことがあります。