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東大阪市

あしあと

    不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書

    • [公開日:2022年3月8日]
    • [更新日:2022年6月3日]
    • ID:702

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    申請書等の名称

    東大阪市不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書

    ダウンロード書類

    記載要領

    東大阪市不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書

    • 1回分の治療の申請ごとに1枚必要です。裏面の留意事項を参照して、もれなくご記入ください。

    東大阪市不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書

    • 特定不妊治療を実施した指定医療機関の医師に記入してもらってください。
    • 主治医の治療方針に基づき指定医療機関以外で行った男性不妊治療について助成の申請する場合は、指定医療機関にその分の領収書を持参し、主治医に受診等証明書を記入してもらってください。

    婚姻申出書・事実婚申立書

    • 東大阪市において初めて本事業の申請をする場合に、ご記入ください。

    ※別居の場合(ご夫婦のどちらか一方が海外や市外に居住している場合を含む)等、本市におて、申請時点でのご夫婦の続柄が確認できない場合は 続柄を証明する書類(戸籍抄本等※3か月以内に発行されたもの)の提出が必要です。

    詳しくは、「申請の手引き」を参照してください。

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    お問い合わせ

    東大阪市健康部保健所 母子保健・感染症課

    電話: 072(970)5820

    ファクス: 072(970)5821

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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