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高額介護サービス費受領委任払承認及び支給申請書

[2021年12月21日]

ID:2984

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申請書等の名称

 高額介護サービス費受領委任払承認及び支給申請書

ダウンロード書類

記載要領

  • 被保険者本人の氏名、被保険者番号、個人番号、生年月日、性別、住所、電話番号を記入してください。被保険者番号は「介護保険被保険者証」に記載されています。
  • 入所している介護保険施設の事業所番号、所在地および名称、入所年月日を記入してください。利用開始年月日は原則施設入所日の翌月初日となります。
  • サービス事業者(入所施設)に同意書の記入を受けてください。

備考

 大阪府内の介護保険施設に暦月で1か月入所している場合、適用となります。

 承認の要件

  1. 月途中の入所については、その翌月以降から承認可能です。また、月途中の退所の場合は、その前月までが承認月となります。
  2. 給付制限を受けていないこと。
  3. 介護保険施設の同意を得ていること。


 <提出先>
 高齢介護室給付管理課、および東・中・西の各福祉事務所高齢・障害福祉係

 郵送の場合は、以下の宛先へ送付してください。


 〒577-8521

 東大阪市荒本北一丁目1番1号

 東大阪市役所 福祉部 高齢介護室 給付管理課

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お問合せ

東大阪市 福祉部  高齢介護室 給付管理課 

電話: 06(4309)3186

ファクス: 06(4309)3814

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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