介護保険要介護・要支援認定取下げ申出書

(1)取下げをする介護保険要介護・要支援認定申請を行った年月日(申請書の控えに押印されている年月日)をご記入ください。

(2)被保険者番号・氏名フリガナ・氏名・生年月日・性別・住所・電話番号・取下事由をご記入ください。

(被保険者本人が取下げ申請を行う場合は以上です。本人以外が取下げ申請を行う場合は委任状もご記入ください。)

(3)委任する年月日をご記入ください。

(4)委任者の欄に被保険者本人の住所・被保険者番号・被保険者氏名を記入・押印してください。

(5)受任者の住所・氏名を記入・押印してください。